Al Sig. Sindaco
del Comune di
Tricesimo

Oggetto: Richiesta autorizzazione in deroga per mobilità persone invalide e rilascio speciale contrassegno.

Il sottoscritto _________________________________________________________

CHIEDE
□Rilascio  □Rinnovo dell’autorizzazione 
□permanente
□temporanea (dal _______________ al _______________)
in deroga ai divieti, obblighi e limitazioni alla circolazione stradale, prevista per la mobilità delle persone invalide, ai sensi dell’articolo 188 del Codice della Strada, nonché dello speciale contrassegno previsto dall’articolo 381 del relativo regolamento di esecuzione e dall’articolo 12 del D.P.R. 24 luglio 1996 n° 503 e ss.mm.ii.

A tal fine, sotto la propria responsabilità dichiara:

GENERALITA’:
nato a _______________________________ il _____________________________________
c.f. ________________  residente a _________________ in via ________________________
tel _________________________  mail ____________________________________________

ELEMENTI OGGETTIVI CHE GIUSTIFICANO LA RICHIESTA:
come da allegato
□ verbale commissione medica
□  certificato medico a firma del Dr./Dr.ssa _______________________

Si allega inoltre fotocopia documento di identità - 2 fotografie formato tessera – contrassegno scaduto (in caso di rinnovo)

Data: ________________________		  FIRMA:________________________________

AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto _________________nato a ___________ il _______________
residente a _________________ in via _____________________________

DICHIARA

che l’allegata copia del verbale della Commissione Medica  è conforme all’originale
Tricesimo, _________________    			    Firma: ________________________

NB: In caso di ritiro da persona delegata, allegare anche delega firmata dal richiedente il contrassegno (invalido o tutore/curatore) e fotocopia documento d’identità del delegato.